Blog
Przepuklina pachwinowa
Wprowadzenie.
Przepuklina pachwinowa to jedna z najczęstszych chorób chirurgicznych jamy brzusznej. Polega na przemieszczeniu się narządów jamy brzusznej (najczęściej fragmentu jelita cienkiego lub sieci większej) przez osłabione miejsce w powłokach brzusznych w okolicy pachwiny. Tworzy się tzw. worek przepuklinowy, który może być widoczny jako uwypuklenie w pachwinie lub mosznie.
Przepuklina pachwinowa stanowi około 70–80% wszystkich przepuklin ściany brzucha i jest istotnym problemem zdrowotnym ze względu na częstość występowania oraz ryzyko powikłań.
Anatomia okolicy pachwinowej.
Kanał pachwinowy to struktura anatomiczna w dolnej części ściany brzucha. U mężczyzn przechodzi przez niego powrózek nasienny, a u kobiet więzadło obłe macicy. Kanał ten stanowi naturalnie osłabione miejsce w powłokach brzusznych, co sprzyja powstawaniu przepuklin.
W zależności od miejsca przechodzenia worka przepuklinowego wyróżnia się dwa główne typy przepuklin pachwinowych:
- przepuklina pachwinowa skośna – przechodzi przez pierścień pachwinowy głęboki,
- przepuklina pachwinowa prosta – powstaje w obrębie trójkąta Hesselbacha, wskutek osłabienia tylnej ściany kanału pachwinowego.
Warstwy ściany brzucha w okolicy pachwinowej.
Od zewnątrz do wewnątrz ściana brzucha składa się z:
- skóry
- tkanki podskórnej
- rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha
- mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha
- mięśnia poprzecznego brzucha
- powięzi poprzecznej
- otrzewnej ściennej
Szczególne znaczenie ma powięź poprzeczna, ponieważ jej osłabienie jest jednym z głównych mechanizmów powstawania przepukliny pachwinowej prostej.
Kanał pachwinowy.
Kanał pachwinowy (canalis inguinalis) to szczelinowata przestrzeń o długości około 4–5 cm, przebiegająca skośnie w dolnej części przedniej ściany brzucha, tuż nad więzadłem pachwinowym.
Ściany kanału pachwinowego:
- Ściana przednia – głównie rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha
- Ściana tylna – powięź poprzeczna oraz ścięgno łączące mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha
- Ściana górna (sklepienie) – włókna mięśnia skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha
- Ściana dolna (dno) – więzadło pachwinowe
Kanał posiada dwa otwory:
- pierścień pachwinowy głęboki (wewnętrzny) – w powięzi poprzecznej,
- pierścień pachwinowy powierzchowny (zewnętrzny) – w rozcięgnie mięśnia skośnego zewnętrznego.
To właśnie przez te struktury przemieszcza się worek przepuklinowy w przypadku przepukliny pachwinowej skośnej.
Zawartość kanału pachwinowego
U mężczyzn przez kanał pachwinowy przebiega:
- powrózek nasienny (zawierający nasieniowód, tętnice i żyły jądrowe, naczynia chłonne i nerwy).
U kobiet:
- więzadło obłe macicy,
- drobne naczynia i nerwy.
Z uwagi na obecność powrózka nasiennego oraz proces zstępowania jąder w życiu płodowym, okolica pachwinowa u mężczyzn jest bardziej podatna na powstawanie przepuklin.
Trójkąt Hesselbacha.
Jest to obszar anatomiczny ograniczony przez:
- bocznie – naczynia nabrzuszne dolne,
- przyśrodkowo – boczny brzeg mięśnia prostego brzucha,
- od dołu – więzadło pachwinowe.
Stanowi miejsce zmniejszonej wytrzymałości ściany brzucha. W tym obszarze powstaje przepuklina pachwinowa prosta (bezpośrednia), która nie przechodzi przez pierścień głęboki, lecz uwypukla się bezpośrednio przez osłabioną tylną ścianę kanału.
Mechanizm powstawania przepukliny a anatomia.
Zrozumienie anatomii pozwala wyjaśnić różnice między typami przepuklin:
Przepuklina pachwinowa skośna
- przechodzi przez pierścień pachwinowy głęboki,
- biegnie wzdłuż kanału pachwinowego,
- może schodzić do moszny,
- często ma charakter wrodzony (niezarośnięty wyrostek pochwowy otrzewnej).
Przepuklina pachwinowa prosta
- powstaje w obrębie trójkąta Hesselbacha,
- nie przechodzi przez pierścień głęboki,
- zwykle jest nabyta (osłabienie powięzi poprzecznej),
- rzadziej schodzi do moszny.
Występowanie i czynniki ryzyka.
Częstość występowania
- Znacznie częściej występuje u mężczyzn (około 8–10 razy częściej niż u kobiet).
- Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem.
- U dzieci najczęściej ma charakter wrodzony (związany z niezarośnięciem wyrostka pochwowego otrzewnej).
Czynniki ryzyka
- osłabienie ściany brzucha (wiek, predyspozycje genetyczne),
- przewlekły kaszel (np. POChP),
- zaparcia,
- przerost prostaty (utrudnione oddawanie moczu),
- otyłość,
- ciężka praca fizyczna,
- ciąża (u kobiet),
- wcześniejsze operacje w obrębie jamy brzusznej.
Objawy.
Najczęstsze objawy to:
- widoczne lub wyczuwalne uwypuklenie w pachwinie,
- uczucie dyskomfortu lub bólu nasilające się przy kaszlu, wysiłku fizycznym, długim staniu,
- uczucie ciągnięcia w pachwinie,
- powiększenie moszny (gdy przepuklina schodzi do worka mosznowego).
W pozycji leżącej przepuklina często samoistnie się zmniejsza (tzw. przepuklina odprowadzalna).
Powikłania.
Najgroźniejszym powikłaniem jest:
- Uwięźnięcie przepukliny
Dochodzi do zaklinowania zawartości worka przepuklinowego – nie można jej odprowadzić do jamy brzusznej.
- Zadzierzgnięcie przepukliny
Ucisk naczyń krwionośnych prowadzi do niedokrwienia i martwicy jelita. Objawia się:
- silnym bólem,
- twardym, bolesnym guzem,
- nudnościami i wymiotami,
- objawami niedrożności jelit.
Jest to stan nagły wymagający pilnej operacji.
Diagnostyka.
1. Badanie fizykalne
Podstawą rozpoznania jest badanie lekarskie:
- oglądanie i palpacja pachwiny,
- próba kaszlowa (uwypuklenie powiększa się przy kaszlu),
- ocena odprowadzalności przepukliny.
2. Badania obrazowe
W wątpliwych przypadkach wykonuje się:
- USG jamy brzusznej i pachwin – najczęściej stosowane,
- tomografię komputerową (TK),
- rezonans magnetyczny (MRI) – rzadko, w trudnych diagnostycznie przypadkach.
Leczenie.
Leczenie zachowawcze
Nie prowadzi do wyleczenia. Może obejmować:
- stosowanie pasa przepuklinowego (tylko czasowo, u osób niekwalifikujących się do operacji),
- unikanie wysiłku fizycznego.
Jedyną skuteczną metodą leczenia jest operacja.
Leczenie operacyjne
Operację zaleca się w większości przypadków, nawet gdy przepuklina nie daje nasilonych objawów.
Operacja klasyczna (metodą otwartą)
- nacięcie w pachwinie,
- odprowadzenie zawartości przepukliny,
- wzmocnienie tylnej ściany kanału pachwinowego (najczęściej siatką syntetyczną – metoda beznapięciowa, np. Lichtensteina).
Operacja laparoskopowa
- wykonywana przez kilka małych nacięć,
- krótszy czas rekonwalescencji,
- mniejszy ból pooperacyjny,
- częściej stosowana przy przepuklinach obustronnych lub nawrotowych.
Współcześnie stosuje się dwie podstawowe techniki laparoskopowe:
TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal)
Pełna nazwa: Transabdominal Preperitoneal Repair
Na czym polega?
- Chirurg wchodzi do jamy otrzewnej (tak jak w klasycznej laparoskopii).
- Nacina otrzewną w okolicy pachwiny.
- Preparuje przestrzeń przedotrzewnową.
- Odprowadza worek przepuklinowy.
- Umieszcza dużą siatkę w przestrzeni przedotrzewnowej.
- Zamyka otrzewną nad siatką.
Charakterystyka:
- dostęp przez jamę brzuszną,
- dobra widoczność struktur anatomicznych,
- łatwiejsza do opanowania technicznie niż TEP,
- umożliwia ocenę obu pachwin podczas jednego zabiegu.
Zalety:
- dobre pole operacyjne,
- skuteczna przy przepuklinach obustronnych,
- dobra w przypadkach nawrotowych po operacji klasycznej.
Wady:
- wejście do jamy otrzewnej (większe ryzyko uszkodzenia narządów jamy brzusznej),
- potencjalne ryzyko zrostów wewnątrzotrzewnowych.
TEP (Totally ExtraPeritoneal)
Pełna nazwa: Totally Extraperitoneal Repair
Na czym polega?
- Chirurg nie wchodzi do jamy otrzewnej.
- Preparuje bezpośrednio przestrzeń przedotrzewnową.
- Odprowadza worek przepuklinowy.
- Umieszcza siatkę w tej przestrzeni.
- Otrzewna pozostaje nienaruszona.
Charakterystyka:
- operacja całkowicie poza jamą otrzewnej,
- technicznie trudniejsza,
- mniejsze ryzyko powikłań wewnątrzbrzusznych.
Zalety:
- brak otwierania jamy otrzewnej,
- mniejsze ryzyko zrostów,
- mniejsze ryzyko powikłań związanych z narządami jamy brzusznej.
Wady:
- trudniejsza technicznie,
- mniejsza przestrzeń operacyjna,
- wymaga większego doświadczenia operatora.
IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) – rzadziej stosowana
Metoda polegająca na umieszczeniu siatki bezpośrednio w jamie otrzewnej, na ubytek od strony wewnętrznej. Obecnie rzadko stosowana w leczeniu przepuklin pachwinowych ze względu na większe ryzyko powikłań (kontakt siatki z jelitami).
Siatki stosowane w laparoskopii
- Siatki polipropylenowe
- Siatki kompozytowe (z warstwą zapobiegającą zrostom)
- Mocowanie: tackery (zszywki), klej tkankowy lub technika bez mocowania (self-gripping mesh)
Porównanie
Cecha | TAPP | TEP |
Wejście do jamy otrzewnej | Tak | Nie |
Stopień„ trudności | Średni | Większy |
Ryzyko zrostów | Większe | Mniejsze |
Pole operacyjne | Bardzo dobre | Ograniczone |
Czas operacji | Krótszy | Dłuższy |
Rekonwalescencja.
- powrót do lekkiej aktywności po kilku dniach,
- unikanie dźwigania przez 4–6 tygodni,
- pełny powrót do aktywności fizycznej zwykle po 6–8 tygodniach,
- ryzyko nawrotu: 1–5% (zależne od metody operacyjnej i stanu pacjenta).
Profilaktyka.
- utrzymanie prawidłowej masy ciała,
- leczenie przewlekłego kaszlu,
- unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego,
- zapobieganie zaparciom,
- prawidłowa technika podnoszenia ciężarów.
Autor dr n.med. Marek Rodzeń, specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej
